東京都 品川区、大田区 大森駅前にて女医による内科、産婦人科、婦人科の診療。2008年9月13日（土）開院。中絶手術などの相談

分娩時のＧＢＳ感染予防
Ｂ群溶血性連鎖球菌(Group B Streptococcus,GBSまたはStreptococcus agalactiae)は新生児における髄膜炎および敗血症に関与する主な起因菌の一つである。GBSは腟や直腸に常在し、妊婦の保菌率は10～30%である。GBS感染症を発症するのは1％前後であり、発症率は低いが、ひとたび発症すれば急速に重篤化し、死亡や後遺症に至ることも少なくない。2002年に改定された米国CDC（Centers for Disease Control and Prevention：疾病管理予防センター）より発表された、「周産期におけるＢ群連鎖球菌感染症の予防に関するガイドライン」では、妊娠35～37週のすべての妊婦に対して腟と直腸内のGBS検査を行い、結果に基づく管理をすべきであると改定された。
本邦ではGBS管理に関する関連学会からのガイドラインの提示はないため、現状ではCDCのガイドラインに沿った管理が適切であると考える。

CDCのガイドラインに関して
1996年に発表された周産期ＧＢＳ感染症予防のCDC・ACOGのガイドラインでは

1. Risk-Based Approach：スクリーニング検査を行わないで、分娩時の臨床危険因子により管理するアプローチ　危険因子とは、Ⅰ：妊娠37週未満の分娩、Ⅱ：破水後18時間以上経過している場合、Ⅲ：分娩中の38℃以上の母体発熱が認められる場合である。
2. Culture-Based Screening Approach：スクリーニングに基づくアプローチ（細菌培養によるスクリーニング）
3. 上記の二つのうち、いずれかの予防戦略を選ぶというものであった。その後のデータ解析の後、2002年8月にCDCガイドラインが改定され、Screening Approachのほうが有用であるとされ、妊娠35～37週のすべての妊婦に対して腟と直腸内のGBS検査を行い、結果に基づく管理をすべきであるとされた。（Effectiveness of the Risk-Based Approach Versus the Screening Approach）
   ＊ACOGも2002年12月にCommittee OpinionとしてCDCガイドラインを支持している。

１：抗生剤投与のメリット（新生児GBS感染症の予防）        
新生児GBS感染症は分娩時の垂直感染によって引き起こされる。日齢7日以前の早発型（約80％）と、日齢8以降の遅発型（約2０％）に分類される。

•  早発型(Early onset disease)：出生直後から呼吸障害が発症し、6～12時間で敗血症に至る。時に、髄膜炎、骨髄炎、敗血症性関節炎を起こすこともある。

• 遅発型(Late onset disease)：生後１週間から3か月で髄膜炎の臨床像で発症する。

GBS保菌妊婦からは出生した児からは、高率にGBSが分離されるが（40～73％）、そのうちGBS感染症を発症するのは1％前後である。発症率は低いが、ひとたび発症すれば急速に重篤化し、死亡や後遺症に至ることも少なくないため、発症前の予防が肝要である。
ガイドラインに沿った、分娩時の抗生物質の使用によって1998年の米国において約3900例の新生児早発型GBS感染症が、また約200例の新生児死亡が予防されたと報告されている。2002年のガイドライン改定以降のCDCのレポートでも罹患率はさらに低下しており、2003年の新生児早発型GBS感染症発症率は0.32/1000であり、前年度に比して34％の低下が認められたと報告されている。

２：GBSスクリーニングの方法
対象：妊娠35～37週のすべての妊婦
方法：培養検体は膣鏡を用いず、膣下部、続いて直腸内のスワブも採取する（同一スワブでもよい。）。ペニシリンアレルギーの妊婦の場合はclindamycinとerythromycinの感受性検査の追加を依頼する。今回の妊娠中でGBS細菌尿がある妊婦と前児が症候性のGBS感染症であった妊婦に関しては、GBS陽性扱いとなるため、採取しなくても良い。直腸の培養を施行しないとGBS偽陰性となることがあり、注意が必要である。
なお、GBS培養陽性妊婦に対して妊娠中には原則として治療は実施しない。GBS培養陽性でも前期破水、早産などの頻度が陰性妊婦と有意差がないこと、さらに治療して陰性となっても、再び陽性となることが多いためである。CDCガイドラインにおいて、妊娠35～37週で膣内と直腸から培養スクリーニングを施行する理由として下記があげられる。

1.  持続続性に陽性となったり、一過性に陽性となったりする場合があるため、分娩５週間以上前の採取では分娩時の培養結果と相関しない。
2. 分娩時迅速培養の結果は、未だ信頼性が低い。
3. 抗生物質投与の効果が見られたStudyのGBS培養の時期が35～36週であった。
   

３：分娩中の予防的抗生物質投与の適応
妊娠35～37週のすべての妊婦に対して、膣内と直腸からGBS培養スクリーニングを施行する。
（前児が症候性のGBS感染症であった場合、今回妊娠中にGBS細菌尿が認められた場合は、抗生剤投与の適応であるので採取しなくても良い。）

 

分娩中の予防的抗生物質投与の適応となる場合	分娩中の予防的抗生物質投与の適応とならない場合
前児が症候性のＧＢＳ感染症であった場合	以前の妊娠中にＧＢＳスクリーニング陽性 （以前の妊娠時のみＧＢＳ陽性で、今回はＧＢＳ陰性の場合）
今回妊娠中にＧＢＳ細菌尿が認められた場合	陣痛発来前で、かつ未破水の選択的帝王切開 （今回妊娠中のＧＢＳスクリーニング検査の結果にかかわらず。）
今回妊娠中にＧＢＳスクリーニング陽性 （陣痛発来前で、かつ未破水の選択的帝王切開は除外）	膣内と直腸からＧＢＳ培養が陰性であった場合
ＧＢＳ培養が行われていない場合は分娩時の臨床危険因子により管理するアプローチとなる。
Risk-Based Approach,CDC1996と同じで、 下記が適応となる。	（下記の危険因子が認められても適応にならない。）
Ⅰ：妊娠３７未満の分娩	Ⅰ：妊娠３７未満の分娩
Ⅱ：破水後１８時間以上経過している場合	Ⅱ：破水後１８時間以上経過している場合
Ⅲ：分娩中の３８℃以上の母体発熱が認められる場合	Ⅲ：分娩中の３８℃以上の母体発熱が認められる場合

[CDCガイドライン2002より引用]

４：予防的抗生物質投与の方法
推奨法
ペニシリンG：初回500万単位静注、以降分娩まで４時間毎に250万単位静注
代替法
アンピシリン：初回2ｇ静注、以降分娩まで４時間毎に1ｇ静注

ペニシリンアレルギーがある場合
①アナフィラキシーのリスクが高くないとき
セファゾリン：初回2ｇ静注、以降分娩まで8時間毎に1ｇ静注
②アナフィラキシーのリスクが高いとき
クリンダマイシン：900mgを分娩まで８時間毎に静注
エリスロマイシン：500mgを分娩まで６時間毎に静注
クリンダマイシンまたはリスロマイシンに耐性、もしくは感受性不明なときは、バンコマイシン：１ｇを12時間毎に静注
[CDCガイドライン2002より引用]

５：３７週未満の早産時の予防対策                                                   
明らかな早産へのリスクを伴う、37週未満の陣発または破水の場合

1. GBS培養未検査の場合：GBS培養施行と同時に、ペニシリン投与開始。48時間でGBSの発育が認められなければ、ペニシリン中止。GBS陽性ならば②へ。
2. GBS陽性：48時間後以降も早産治療中はペニシリン投与継続とし、分娩時も投与。
3. GBS陰性：GBS感染予防は行わない。
   

 
[CDCガイドライン2002より引用]
６：当施設（成育医療センター）での方針
当センター（成育医療センター）では、基本的にはCulture-Based Screening Approach（細菌培養によるスクリーニング）を用いて、GBSの予防を行っているが、GBS陰性であっても臨床危険因子を伴う場合には予防的抗生剤投与を行う、Combined Approach(Culture-Based Screening Approach＋Risk-Based Approach)の形をとっている。これは当センター（成育医療センター）の検討において、6か月間673例で妊娠35～37週と産褥５日目で膣培養を行った結果、偽陰性が9.6％存在したという根拠に基づく方針である。

CDCのガイドラインでは、GBS感染のみをターゲットとするならばペニシリンＧがより適切であるとしているが、ペニシリンGは米国では静注が認められているものの、本邦では添付文書上は筋注製剤である。また、かつてのペニシリンショック報告から一時は敬遠されていた歴史を考えると使いにくい面もある。GBSへの感受性の面において、ペニシリンGと同等であるビクシリンを当院では第一選択としている。
投与間隔であるが、CDCガイドラインでは４時間毎が奨励されているが、ビクシリンの添付文書では６時間毎になっていること、頻回の投与は妊婦への苦痛も多く、現実的でないことから6時間毎としている。

以上ＣＤＣガイドラインを中心に述べたが、Combined Approachとしての当院の対応の実際を下記にまとめた。
分娩中の予防的抗生物質投与の適応
・前児が症候性のGBS感染症であった場合
・今回妊娠中にGBS細菌尿が認められた場合
・今回妊娠中にGBSスクリーニング陽性（陣痛発来前で、かつ未破水の選択的帝王切開は除外される。）
・妊娠３７未満の分娩（培養が陰性であっても）
・破水後１８時間以上経過している場合（培養が陰性であっても）
・分娩中の３８℃以上の母体発熱が認められる場合（培養が陰性であっても）

投与方法
ビクシリン１ｇ：６時間毎　分娩まで

文献
1)Prevention of perinatal group B streptococcal disease.Revised guideline from CDC.MMWR Recomm Rep 51(RR-11):0-22,2002
2)Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborn.Obstet Gynecol 100:1045-1412,2002
ACOG Committee Opinion NO.279
3)渡辺典芳、Ｂ群溶血性レンサ球菌感染症.周産期医学必修知識2006,Vol.36増刊号:135-137
4)尾見裕子　北川道弘、妊娠中のGBS対策.周産期治療 vol.88 no2-2004/2
5)三鴨廣繁・他、周産期におけるＢ群連鎖球菌感染症の予防に関するCDCの改訂ガイドライン、化学療法の領域 Vol.22,S-1,2006
6)鈴木俊治　高橋　肇　山口　暁、最近のＧＢＳ感染症の動向、産婦人科の世界 Vol.57 No.12 2005 1071-1078
7)池田申之・他、ＧＢＳと妊産婦管理、産婦人科治療 vol.86 no.4-2003/4 830-834